대부분의 사람들이 만약을 위해서라도 한 두 개 씩의 보험에 가입을 해두는 경우가 많을 텐데요.. 많은 사람들이 당장에 아프지 않더라도 일단 가입을 해두는 보험 중 하나가 실손 보험일 것입니다. 보험에 가입을 해 두고서 긴 시간 아프지 않아 병원에 갈 일이 없다면 매달 꼬박꼬박 일정 금액을 납입해야 하는 금액이 매우 아깝게 느껴질 수도 있겠지만 막상 어딘가 아프게 된다면 실비 보험 만큼이나 보장의 범위가 넓고 필요한 치료비를 충당하기에 좋은 보험도 없을 것 같습니다.
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보험금 지급을 거절하는 보험사 입장 그대로 따라야 할까?
하지만 경우에 따라 정말 아픈 곳을 치료받은 뒤 합당한 보험금을 청구했음에도 보험금 지급을 거절하는 보험사들도 있는데요.. 때문에 동일한 질병임에도 A 보험사에서는 보험금을 지급해 주지만 B보험사는 보험금을 지급해 주지 않는 상황들이 발생하기도 합니다. 아플때 요긴하게 활용하려고 철썩 같이 믿고 있었던 실손보험일텐데 이런 상황이 발생하게 된다면 환자는 치료비 마련에 큰 어려움이 생길수도 있을 것 입니다. 보험사에서는 보험가입자가 보험금을 청구한 질병에 대해 자신들의 자문을 맡은 전문가의 의견을 들어 보험금 지급을 거절하려고 할텐데요.. 보험가입자는 보험사 보상 담당직원의 말만 믿고서 보험금 청구를 포기해야 할까요?
보험사의 보험금 지급 거절 및 보류 사유는 타당한 것인가?
가입한 실손 보험의 약관에서 정하고 있는 질병에 해당한다면 보험사에서도 보험금 청구가 들어왔을때 보험가입자가 제출한 진료 기록을 확인해 보고 보험금을 지급해 주거나 좀 더 확인이 필요할 경우 가입자가 정말 해당 질병을 앓고 있는지의 조사를 한 후 보험금을 지급해 주기도 합니다. 하지만 문제는 보험에서 보장을 받을 수 있는 질병이지만 새로 만들어진 치료법으로 치료를 했거나 신약을 사용한 경우, 그리고 백내장 수술 같은 비급여 항목을 치료 받은 후 보험금을 청구했을때 종종 실손 보험금 지급을 보류 당하거나 거절 통보를 받는 경우들이 발생하기도 합니다.
보험사가 제시하는 의료 자문서를 모두 믿어야 할까?
보험금을 보장 받을 수 있는 질병을 치료 받았지만 보험사에서는 긴 시간 보험금 지급을 보류하거나 지급 거절을 한다면 고객은 매우 화가 나고 경제적으로도 어려움을 겪게 될 수 있을 것 입니다. 하지만 보험금 지급을 거절하기 위해 보험사에서 제시한 의료자문서라고 해서 무조건 믿어야 하는 것은 아닙니다. 지급을 거절 당한 보험 가입자는 보험사가 제시한 의료 자문서가 타당한지 몇가지 확인을 해보아야 하는데요..
(*보험금 지급 거절과 관련된 어려움을 겪고 있으신 경우 보험 전문 법무 법인의 도움을 받아 보다 명확한 대응 방법을 찾아 보실 수 있습니다.)
전문가가 작성한 자문서라고 제시를 한다고 해도 병원의 직인이 날인되어 있지 않거나 자문을 한 의사가 누구인지도 명확하게 출처가 밝혀져 있지 않다면 보험금을 청구한 가입자는 보험사의 지급 거절 사유에 대한 근거를 신뢰할 수 없다는 입장에 대해 서면을 작성하여 내용 증명을 보내고 보험사의 답변을 들어 볼 필요가 있습니다. 보험금을 청구한 보험 가입자는 해당 진료과목의 전문의에게 치료를 받고 전문의가 직접 작성한 진료기록을 제출한 것이지만 해당 보험사가 제시한 자문서에 병원의 날인이나 전문의에 대한 구체적인 정보가 없다면 의사는 맞겠지만 해당 분야의 전문의인지 까지는 확실히 알수가 없기 때문입니다.
보험금 지급을 거절하는 보험사의 주요 입장들은?
①보험금 지급 대상 등급에 해당하지 않는다고 주장하는 경우
(*보험금을 청구한 질병의 종류가 보장을 받을수 있는 질병임에도 적용대상에 해당하는 ‘등급’이 아니라서 지급을 못해주겠다고 거절을 하는 경우도 있습니다.)
②입원치료까지 받을 필요가 없었음에도 입원 치료를 받았다고 주장을 하며 보험금 지급을 거절하는 경우도 있습니다.③전체 시술비가 아닌 정액 보험금 만을 지급해 주는 것에 대한 합의를 제안하는 보험사들도 있습니다.
보험 가입자는 보험금 지급 거절에 대해 어떻게 대응해야 할까?
보험사에서 자신들의 자문을 맡은 의료 자문서 만을 근거로 해서 보험금 지급을 거절한다면 일반 사람들의 경우 잘 모르는 분야이기에 보험금 청구를 포기해 버리거나 보험사 보상 담당 직원의 말에 휘둘려서 보험금을 청구하면 안되는 종류인줄 믿고 보험금 지급 요청을 중단하는 경우들도 많을 것 같습니다. 하지만 의료 자문서만을 근거로 보험금 지급을 거절하는 것은 정당한 사유가 안될수도 있기에 좀 더 명확하게 보상을 받을 수 있는지에 대해 확인을 해 보실 필요가 있습니다. 때문에 자문을 담당한 의사의 정보와 전공과목을 공개해 줄 것에 대해 요구와 지급 거절 사유에 대한 판단의 기준을 알려줄 것을 요청해 볼 수 있는데요..
또한 환자가 입원을 하게 되는 것은 환자를 직접 진료한 전문의가 직접 판단을 하고 입원을 결정하는 것이기에 입원비를 청구한 것을 두고 과잉 치료로 몰아 지급 거절을 해 버린다면 이에 대한 보다 명확한 근거를 제시해 줄 것에 대해서도 보험사에 답변을 요청해 볼 수 있을 것 입니다. 하지만 일반 사람들의 경우 의료법에 대해서도 잘 모를 것이고 보험사 보상 담당자가 과잉 진료로 몰아 가는 경우 직접 대응하기가 어려울 수도 있을 텐데요.. 사소한 금액이라면 모르겠지만 치료비로 필요한 금액이 크고 보장 항목에 있는 질병이었다면 변호사 분에게 자문을 구하고 도움을 받아 법적으로 보다 명확하게 대응을 해 보는 것이 좋은 방법일 수 있습니다. 과잉 진료를 받고 보험금을 청구하는 것은 정말 나쁜 행동이지만 보상을 받을 수 있는 당연하고 타당한 항목의 치료비를 거절 당한 것이라면 확실한 대응을 통해 아플 때 요긴하게 이용하려고 가입한 보험 가입자로서의 권리를 찾아야 할 것 입니다.