4세대 실손보험 비급여 치료비 차등제
국민 건강 보험 외에 대부분의 국민들이 가입해 있는 보험이 있다면 바로 실비 보험 일텐데요.. 실비 보험 정식 명칭은 실손 보험 입니다. 실손 보험은 혜택이 너무 좋아 국민 대부분이 가입하고 있는 보험인데요.. 23년도 보험가입자만 4천만명에 육박하여 현재 5175만명인 우리나라 총 인구수 대비 80%가 실손 보험에 가입해 있다고 합니다. 국가에서 운영하는 국민 건강 보험 가입자 수가 5141만명 정도라고 하니 국민들이 실손 보험을 얼마나 중요하게 생각하는지 알 수 있는 부분인 것 같습니다. 실손 보험이 이토록 국민들의 큰 호응을 얻게 된 이유는 치료비의 일부나 전액까지도 환급을 받을 수 있기 때문인데요.. 하지만 아픈사람들에게 이토록 큰 혜택을 주었던 실손 보험이 2024년도 7월1일부터 차등제를 실시하게 되었기에 4세대 실손 보험 가입자라면 비급여 치료항목 혜택에 이전과는 다른 제한 사항이 생기게 되었습니다.
실손 보험은 가입 시기를 기준으로 1세대부터 4세대까지 총 4단계로 구분되어 비급여 보장항목이나 보험료 등에 차이가 있습니다. 먼저 세대 별로 구분되는 기준과 보장 내용둘에 대한 특징을 알아 보겠습니다.
이전부터 2009년 9월까지 가입 했었던 실손보험 상품들은 모두 1세대에 해당 합니다. 이후 출시된 보험들에 비해 가장 많은 혜택을 받을 수 있지만 1세대까지는 실손 보험에 대한 정부 규제가 없었었기에 보험사마다 보장 범위에 제각각 차이가 있습니다.
1세대 종료 이후 처음 정부 규제가 시작되었기에 대부분 보험사들의 보장 범위가 비슷합니다.
3세대 실손 보험은 도수치료, 주사제, MRI 등이 3대 비급여 특약으로 보장에 제약이 있습니다.
21년도 7월 이후부터 가입한 실손 보험은 4세대 실손 보험에 해당하는 데요. 앞서 소개드린 4개의 보험들 중 보험료가 가장 저렴하며 1세대에 비해서는 75%나 보험료가 저렴하지만 가입자에 따라 보험료가 차등 적용된다는 특징이 있습니다.
벌써 시행 한달이 지났지만 2024년 7월1일부터 4세대 실손 보험에 대한 보험료 차등제가 시행되고 있습니다.
보험료 차등제는 비급여 항목에 해당하는 의료 이용량이 많은 가입자에게는 실손 보험료가 더 많이 부과되지만 반대로 이용량이 없거나 적다면 보험료를 할인 해 주는 제도입니다. 기준은 직전 1년간 비급여 수령액이 기준이 되는데요.. 비급여 이용 금액별로 아래와 같이 5단계로 보험료에 할증이 붙거나 할인을 받게 될 수도 있습니다.
① 0원: -5% 할인
비급여 사용량이 없었다면 할인을 받게 됩니다.
② 1백만원 미만
비급여 치료 이용료가 1백만원 이하였다면 원래 보험료로 유지가 됩니다.
③ 1백만원 이상부터 150만원 미만까지
비급여 치료 금액이 위와 같다면 원래 보험료에다 100%의 할증이 붙게 됩니다.
④ 150만원 이상부터 3백만원 미만
할증 200%
⑤ 3백만원 이상 사용시
300%의 할증이 붙게 됩니다.
보험료 할증을 우리가 납부하는 실손 보험료 전체에 적용되는 것이 아닙니다. 먼저 실손 보험료의 구조를 뜯어 보자면 우리가 매월 납부하는 실손 보험료는 영업 보험료 인데요.. 이 영업 보험료란 순보험료에 사업비 등의 부가비용이 합쳐진 구조이며 아래와 같은 구조로 되어 있습니다. ‘영업 보험료 = 순보험료 + 사업비 등 부가비용’ 그리고 24년 7월1일부터 비급여 치료 이용이 많을 경우 할증이 붙게되는 부분은 ‘순보험료’를 기준으로 붙게 되는 것입니다. 예를 들어 매달 보험료 1만2천원(순보험료:1만원 + 사업비 등 부가비용:2천원)을 납부하는 4세대 보험 가입자가 비급여 이용량 1백만원을 넘긴다면 순보험료 1만원에 100%의 할증이 붙게 되어 다음해 실손 보험료는 2만 2천원이 부과되게 됩니다.
유난히 몸이 아파 비급여 치료가 잦았다면 다음해에는 할증이 붙게 될 텐데요.. 한번 붙은 할증은 영원히 보험료에 영향을 주게 될까봐 아파도 병원을 못가게 되실 분들도 있으 실 것 같습니다… 하지만 할증은 딱 1년까지만 붙게 되며 다음해 부터는 초기화되어 직전년도 사용량이 적용되게 됩니다. 때문에 유난히 몸이 아픈 해가 있으시다면 그 다음해 1년간만 보험료를 좀 많이 낼 수 있겠다고 생각하시면 되겠으며 그 다음해 직전연도의 비급여 치료가 줄어 든다면 보험료는 원래로 돌아가게 됩니다. 그리고 이렇게 할증된 보험료는 보험료 할인 재원으로 사용되게 된다고 합니다.
산정 특례대상 질환인 암, 심장, 뇌혈관 및 희귀성 난치성질환 등으로 사용하는 비급여 보험료나 노인 장기요양 1 ~2 등급자에 대해서는 할증이 예외 처리가 된다고 하니 병원비가 많이 드는 고 위험 환자분들에게는 이전과 같은 실손 보험 혜택이 동일하게 주어지게 됩니다.
평소 도수치료가 반드시 필요하신 분들도 있으시겠지만 안타깝게도 도수치료는 대표적인 비급여 항목인데요.. 때문에 4세대 실손 보험 가입자라면 도수 치료를 받을 때마다 자신의 누적된 치료 금액에 대해 확인을 하고 계셔야 다음해 보험료 할증에 대한 계산된 대비를 하실 수 있습니다. 이 치료 누적 금액을 확인하는 방법은 자신이 가입한 실손 보험사 홈페이지에 접속하시거나 스마트폰 앱을 통해 비급여 보험금 수령액이나 현재 자신의 보험료 할인 및 할증 단계 관련 사항을 수시로 조회해 보실 수 있으며 이후 남아 있는 이용 가능한 비급여 보험금에 대한 확인까지 해 보실 수 있도록 보험사 마다 시스템을 구축하고 있다고 합니다. 때문에 도수 치료가 필요하신 환자분들은 병원 방문전 미리 확인을 하시면서 병원비에 대한 계획을 세우시면 좋을 것 같습니다.
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